別記様式
（表面）
年 月 日
廃棄物の処理及び清掃に関する法律第21 条の３第３項の規定により、次の廃棄物については、下 請負人 が自ら運搬することとします。
元請業者 住 所
氏名又は名称 印 電話番号
下請負人 住 所
氏名又は名称 印 電話番号
下請負人 住 所
氏名又は名称 印 電話番号
事 業 場 の 所 在 地
発 注 者
氏 名 又 は 名 称 住 所
運 搬 す る 廃 棄 物 の 種 類 及 び 一 回 当 た り の 運 搬 量
種 類
量
運 搬 先 の 施 設 の 所 在 地
運 搬 先 の 施 設 の
所 有 権
又 は 使 用 権 限
運搬先の施設の所有権・使用権限を有することを誓約します。
元 請 業 者 の
氏名又は名称 印
（日本工業規格 Ａ列４番）
（裏面）
運 搬 を 行 う 期 間 年 月 日 ～ 年 月 日 運 搬 を 行 う
従 業 員 の 氏 名 運 搬 車 の 車 両 番 号 維 持 修 繕 工 事 の 場 合
当該廃棄物を生ずる維持修繕工事の元請負代金が500 万円以下であることを誓約します。
元 請 業 者 の
氏名又は名称 印
瑕 疵 補 修 工 事 の 場 合
引 渡 年 月 日 年 月 日
当該廃棄物を生ずる瑕疵補修工事の請負代金相当額が500 万円以下であることを誓約します。
元 請 業 者 の
氏名又は名称 印
備考
１ 元請業者及び下請負人の押印は、請負契約の基本契約書において定められた建設工事の責任 者（工事事務所長等）又は当該基本契約書の締結者（支店長等）の押印又は署名で足りるものと する。
２ 廃棄物の一回当たりの運搬量は、当該量が１ 以下であることがわかるよう記載するものとし、㎥ 数量での記載（例：畳一畳）でもよいものとする。また、フレコンバッグを用いて運搬する場合には、 当該フレコンバッグの容量を記載するものとする。
３ 運搬先の施設の所有権又は使用権原を有する旨の誓約は、元請業者が記載し、押印するものと する。この場合の押印も、建設工事の責任者又は基本契約書の締結者の押印又は署名で足りるも のとする。
４ 使用する権原を有する施設とは、元請業者が第三者から貸借している場合のほか、下請負人又 は中間処理業者から貸借している場合も含まれる。また、元請業者と廃棄物の処理の委託契約を した廃棄物処理業者の事業の用に供する施設（積替え又は保管の場所を含む。）に、下請負人が 当該廃棄物を運搬する場合も含まれる。
５ 維持修繕工事の請負代金の額又は瑕疵補修工事の請負代金相当額が500 万円以下である 旨の誓約は、元請業者が記載し、押印するものとする。この場合の押印も、建設工事の責任者又は 基本契約書の締結者の押印又は署名で足りるものとする。
